盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）的发病率为6%～8.27%，严重影响betway女的生活质量。11.1%的女性因盆底缺陷需接受手术治疗，但再手术率为17%。这归咎于缺乏对女性盆腔结构异常全面的术前评估，以及对POP的诊断和分期不当。临床检查是评估盆腔器官脱垂的首要检查手段。目前多采用国际尿控协会推荐的盆腔器官脱垂定量分期法(pelvic organ prolapse quantification，POP-Q)评价脱垂程度。但betway检查仅能观察到膨出的阴道黏膜表面，准确辨别哪个器官膨出到阴道内是困难的。MRI可以确定POP的类型，近年来越来越多应用于盆底结构异常的诊断。

1.1  检查前准备    检查前30 min嘱患者排空膀胱，饮水300 mL，使MRI检查时膀胱呈半充盈状态。训练受试者学会在屏气时做最大用力排便动作，检查前重复3次该动作。笔者推荐使用阴道及直肠显影剂。阴道显影剂可选用阴道用凝胶或超声耦合剂，10～20 mL填充于阴道穹窿。直肠显影剂可选用超声耦合剂，约100 mL填充于直肠。盆底MRI无需口服或静脉注射造影剂，检查前也不需肠道准备。

1.2  MRI检查方法    笔者采用GEDISCOVERY MR750 3.0T超导型磁共振仪，最大梯度场强50 mT/m，最大梯度切换率200 mT/m/S，患者取平卧位，采用体部相控阵线圈。常规扫描：横断面FSE T1WI：TR/TE 600ms/6.5 ms；FOV 32 cm×32 cm；层厚4 mm；层间距0.4 mm；NEX 2。轴位FRFSE T2WI：TR/TE5100～6100 ms/100～120 ms；FOV 22 cm×22 cm；层厚4 mm；层间距0.4 mm；NEX 2。矢状位FRFSET2WI：TR/TE 4800～5500 ms/90～110 ms；FOV 22 cm×22cm；层厚4 mm; 层间距0.4 mm；NEX2。冠状位FRFSE T2WI：TR/TE 5180～5500 ms/100～120 ms；FOV30 cm×30 cm；层厚4 mm，层间距0.4 mm；NEX 2.5。获得静态MRI图像。正中矢状位动态MRI检查采用梯度回波快速稳态序列（FIESTA）：TR/TE 3.6 ms/1.6 ms；FOV 34 cm×34 cm；层厚5 mm；层间距0.5 mm；矩阵192×272，采集时间59 s，患者听从指令于扫描过程中重复3～5次“深吸气～屏气～用力排便”动作，获得动态MRI电影。静态MRI主要用来观察盆腔器官支持结构缺陷，动态MRI主要用于评估盆底松弛和盆腔器官脱垂程度。

2.1  MRI诊断盆底支持结构缺陷    盆底支持结构是由肌肉和盆腔内筋膜构成的复杂结构。肛提肌的3个组成部分（耻骨尾骨肌、髂骨尾骨肌、坐骨尾骨肌）已在MRI上得到证实。盆腔内筋膜是一层结缔组织，将子宫和阴道固定在骨盆侧壁上。尽管筋膜在MRI上不能直接显示，但可从盆腔器官病理运动过程的动态MRI间接评估盆腔内筋膜的缺陷。如膀胱下降或膀胱膨出提示盆腔内筋膜前部(耻骨宫颈筋膜)撕裂，直肠前壁膨出提示盆腔内筋膜后部(直肠阴道筋膜)撕裂。

DeLancey将盆腔内筋膜支持结构分为3个水平：Ⅰ水平，阴道上1/3和宫颈；Ⅱ水平，阴道中1/3；Ⅲ水平，阴道下1/3。Ⅰ水平盆腔内筋膜在轴位平面上，阴道上段呈平直的或弯曲的，取决于直肠内容物的多少。Ⅰ水平和Ⅱ水平盆腔内筋膜的关系随膀胱充盈和子宫的存在而改变。阴道分娩、慢性腹压增加、胶原代谢异常是筋膜撕裂的主要原因。96%的经产betway发现有盆筋膜腱弓后方在坐骨棘附着处的撕裂。当阴道上段从宫骶韧带游离（常见于子宫切除术后），Ⅰ水平筋膜支撑的损伤，在MRI上表现为轴位像阴道顶端两侧下移形成“v形肩章”征（the “chevron” sign）。Ⅱ水平的盆腔内筋膜于两侧直接融合入盆筋膜腱弓，呈吊床样支撑阴道中段；Ⅱ水平的盆腔内筋膜包括耻骨宫颈筋膜和直肠阴道筋膜，经常会发生侧旁和中央断裂。当发生侧旁的筋膜断裂时，会引起一侧或双侧膀胱后壁向后下垂，在MRI上表现为“鞍囊征”（the “saddlebag” sign）。Ⅱ水平的旁缺陷合并耻骨直肠肌损伤时，会引起阴道侧壁扭曲，在MRI上表现为一侧或双侧的阴道后壁或侧壁下垂。 

Ⅱ水平后中央的缺陷（直肠膀胱筋膜）会导致直肠和阴道间出现缺口，腹膜肠管或脂肪可以从这里疝出，形成腹膜疝或小肠疝。

Ⅲ水平的筋膜与下1/3阴道和尿生殖膈下筋膜融合。尿道悬吊韧带也是Ⅲ水平盆内筋膜的一部分。盆筋膜腱弓将阴道下段锚定在耻骨上，以此支撑尿道。尿道呈典型的靶样外观，外括约肌呈薄的低信号，内括约肌呈厚的低信号，最内层黏膜呈高信号。Ⅲ水平缺陷在MRI图像上表现为尿道悬吊韧带断裂或完全消失，耻骨与尿道之间的耻骨后间隙（Retzius间隙）增大，称为“下垂胡子”征（the “drooping mustache” sign）。

2.2  MRI评估POP程度    目前MRI对POP程度的诊断尚无统一标准。多数研究者应用动态MRI，当患者屏气用力或排便使盆腔器官下降达到最大程度时，在正中矢状位上使用骨性标志线来测量POP的程度。

2.2.1    PCL及诊断标准    耻骨尾骨线（pubococcygeal line，PCL）最初由Yang等提出，是从耻骨联合下缘至最后一节尾骨关节的连线，代表肛提肌平面水平。

2.2.2    HMO分度系统    Comiter等提出了“ HMO ”分度系统。“H线”是耻骨联合下缘到直肠肛管连接处直肠后壁的连线，代表肛提肌裂孔的宽度，也是测量器官脱垂程度的参考线。“M线”是直肠肛管处直肠后壁到PCL的距离，代表肛提肌下降的程度。“O”代表器官脱垂（organ prolapse）。研究认为，使用H线比PCL对脱垂的诊断更具有临床相关性，因其更接近处女膜。另外HMO系统在盆腔器官脱垂和盆底松弛上能使用一致的定义、区分和分度。2.2.3 MPL及诊断标准  由于POP的临床分期使用处女膜缘为参考线，而MRI使用PCL做参考线，使这两种检查的结果很难一致。为找到一种可在MRI和betway检查时均能被应用的参考线，Singh等首次提出了MPL（mid-pubic line），MPL是在正中矢状位上沿耻骨长轴绘制，其与betway检查时所用的处女膜缘水平相一致。

2.2.4    会阴线(perineal line，PL)     “会阴线”系统的引入是为了更近似地模拟临床上使用的POP-Q分期系统。Fauconnier等认识到POP-Q和MPL系统在测量上的差异根源在于处做Valsalva动作的过程中，女膜环（临床检查的参考线）随会阴体结构移动。为了解决这个问题，他们使用了一个新的参考线会阴线：耻骨联合下缘到肛门外括约肌末端的切线。

2.2.5    PICS线    由于现有的参考线系统存在缺陷:在斜行参考线系统中，器官到参考线的距离受器官位置的前后影响；相比骨性参考线，软组织参考线可能会低估器官的移动度；设计在休息和应力状态下进行MR扫描的系统，受骨盆倾斜角度个体差异的影响等。Betschart等于2013年提出骨盆倾斜校正系统（pelvic inclinationcorrection system，PICS），它基于骨性结构和体轴，该系统能校正由骨盆倾斜度、休息或应力状态带来的变化，并能在器官脱垂的方向上对器官的位移进行标准化测量。PICS基于体轴的垂线，并能根据骨盆倾斜度的变化而调整。PICS是在正中矢状位上作图，其X轴的起点与SCIPP线(sacrococcygealinferior–pubic point line，从耻骨联合下缘到骶尾关节前缘的连线)的起点相同，但x轴是SCIPP线沿顺时针旋转34°，平均来看，它垂直于体轴。y轴与x轴垂直指向头侧。PICS线即为该系统中的x轴。

2.3  MRI与临床检查的相关性    笔者对2012年2月至2014年3月，在北京大学第三医院betway接受手术治疗的POP患者的动态MRI78例（术前57例，术后21例），按HMO分度进行测量及诊断，与临床POP-Q分期测量值及诊断结果进行比较分析。两种检查比较结果：（1）相关性：Aa与膀胱颈、Ba与膀胱底、C与宫颈或阴道穹窿测量值的Spearman相关系数分别为0.745、0.836、0.867，相关性好；Bp与子宫直肠陷凹、Ap与直肠肛管连接处测量值的相关系数分别为0.367、0.481，仅中度相关。（2）检出率：两种检查方法在前、中、后盆腔POP检出率的χ2检验结果分别为：χ2＝3.368（P＝0.064）、5.143（P＝0.016）、15.042（P<0.001），前盆腔两种方法检出率没有显著差异，中盆腔POP-Q的检出率较高，后盆腔动态MRI的检出率较高。（3）一致性：两种方法在诊断前、中、后盆腔POP程度的Kappa检验结果分别为K＝0.063、0.328、0.167，一致性均差。因此认为临床检查与动态MRI在诊断前、中盆腔的POP相关性好。与临床检查相比，动态MRI对识别脱垂器官的更准确，但对POP严重程度的诊断轻。动态MRI可以作为临床检查的有效补充。国外学者也进行过相似的研究，但没有一条参考线能在前、中、后盆腔均与临床分期具有良好的相关性。Gousse等对100例女性（65例患POP，35例未患POP）的体格检查、MRI及术中发现的数据进行研究得出，评估膀胱膨出，MRI的敏感性100%，特异性83%，与术中发现相比，阳性预测值为97%；诊断阴道顶端脱垂的敏感性100%，特异性54%, 阳性预测值为33%；诊断子宫脱垂敏感性83%，特异性100%, 阳性预测值100%；诊断肠膨出敏感性87%，特异性80%, 阳性预测值91%。MRI诊断肠膨出比体格检查、排粪造影的敏感性更高，并可区分肠膨出的内容物，与高位直肠膨出鉴别。

总之，MRI高分辨率、高对比度的软组织显影能提供盆底组织的解剖细节，多层面成像能通过一次非侵入性检查评估全部的盆腔器官，可通过盆底静态、动态成像评估盆底器官的运动和关系，可提供更全面的诊断，识别位点特异性的结构缺陷，对评估多腔室缺陷更准确。2017年FIGO在阴道顶端脱垂管理的工作组报告中指出，MRI和超声成像已经可以观测盆底的动态过程，并且能够在动态过程中识别出特异位点的组织损伤。并提出顶端缺陷的诊断应当基于病史、临床检查及辅助检查三方面，其中辅助检查包括尿动力学检查、MRI、CT及超声。通过术前、术后MRI图像对比，可以显示盆腔解剖缺陷及修复状况、评价手术效果、辅助并发症和脱垂复发的诊断并可能预测脱垂复发。尽管目前有大量盆底MRI的研究，但MRI诊断POP程度仍没有金标准，现有的研究多数样本量小，并且因检查和评价的标准不同而难以进行比较。因此笔者认为，MRI可以作为辅助诊断盆底结构异常的良好工具，并可以广泛的应用于术前盆腔解剖缺陷的评估及诊断上，有助于制定个性化的盆底修复手术方案，并能够用于术后复发及并发症的研究。但MRI发现的解剖缺陷与患者症状的相关性差，不能完全取代临床检查。MRI应同时结合患者的症状及临床检查，合理的选择手术适应证，避免过度治疗。（参考文献略）